季節이 몇 번 바뀌어 앞뜰에 핀 개나리를 쳐다보니 내 나이 還甲이 된다. 나는 무엇을 해왔으며, 무엇을 하고 있으며 무엇을 할 것인가? 여행을 가고 싶다. 골프도 치고 싶다. 博古學位도 하나 더 가지고 싶다. CEO도 되고 싶다. 때론 政治를 하고 싶기도 하다. 그러나 나는 아무것도 하지 못하고 있다. 나만이 해야 할일이 있기 때문이다. 神醫四海를 꿈꾸는 일 말이다.

 오늘날 세계의 의학은 미국을 비롯한 서방세계에 의해 주도 되어지고 있다. 거의 모든 의학분야의 가이드라인은 미국과 유럽의 醫學協會에서 제시되고 있으며, 우리들은 그것을 마녀사냥 하듯이 외우고 숙지하며 실행하고, 후학들에게 지도한다. 그들이 제시한 가이드라인을 모르면 마치 새로운 의학에 뒤떨어지는 시대의 落伍者가 된 기분이다. 우리는 여기에 길들여지고 따라서 익숙하다. 1901년부터 수여 된 노벨 의학상은 지금까지 189명이 수상된 바 있다. 이들 중 86명 (46%) 이 미국에, 102명 (54%) 이 유럽 문화권 국가에, 그리고 단 1명 (0.5%) 이 일본에 수상된 바 있다.

 이것은 무엇을 말하는가! Global Dialysis market 자료에 의하면 전세계적으로 혈액투석환자는 약 1,400,000명이 있으며, 이중 미국과 유럽에 각각 25%, 일본에 18% 그리고 32%가 기타 나라에 산재되어 있다.

 우리나라에는 약 31,000명이 있어 전세계의 약 2.2%를 점유하고 있다. 전세계적으로 매년 약 7%의 신환이 발생하고 있는것도 주목할 필요가 있다. 미국에서만 혈액투석의 비용이 년 $ 15B가 소요되니, 국가적 또는 경제적으로 큰 짐이 되는것도 현실이다.

 미국은 모든 의료분야에서 선도자이며 큰 시장이지만, 특히 혈액투석에서도 그렇다. 그러기에 우리는 미국 국립신장재단 (NKF) 이 제시한 K-DOQI 가이드라인에 익숙해져 있다. 그러나 정작 혈액투석 환자의 결과를 음미해보면 깜짝 놀랄 수 밖에 없다. 일본, 유럽 및 우리나라와 비교할 때, 미국의 혈액투석 환자 생존율은 너무 나쁘다. 5년 생존율이 우리나라와 일본이 60%인데 반해 미국은 35% 내외에 머문다. 그 이유가 무엇일까? 몇 차례 미국의 신장내과 교수들에게 질문을 던진 바 있다. 시원한 정답이 없었다. 그렇다면 우리는 투석 환자의 치료에 롤 모델 (role model) 로 미국을 따라야 할까? 일본을 따라야 할까? 고민하지 않을 수 없다.

 여기서 우리는 왜 미국의 혈액투석 환자 생존율이 일본보다 나쁜지 그 이유를 熱考해 볼 필요가 있다. 혈액투석 환자의 생존율에 영향을 미칠 가능성이 있는 요인들을 중심으로 말이다. 첫째 미국 일반인의 평균 壽命은 77세인데 반해 일본인은 82세로 5년이 길다. 둘째 일반인의 사망 원인 중 심혈관계에 의한 사망이 미국의 경우 50%인 반면, 일본은 20% 내외다. 셋째는 동정맥 통로 개설의 차이다. 미국이 AVG와 경정맥 도관을 통한 투석이 다수 (AVF/AVG/CVC % : 31/52/17) 인 것에 반해, 일본은 AVF가 다수 (AVF/AVG/CVC % : 92/4/4) 를 점하고 있다. 넷째 수질과 투석액의 관리 기준의 차이다. 미국의 수질 (세균수/ET : < 200/ < 2) 과 투석액 (세균수/ET : < 100/ < 0.25) 의 관리 기준에 비해 매우 느슨하다. 다섯째 혈액 투석시 혈류 속도의 차이다. 미국은 혈류 속도가 고속 (300 ~ 400mL/min) 인 반면 일본은 저속 (200 ~ 250mL/min) 이다. 혈류 속도에 따라 심혈관에 부담을 줄 수 있다. 여섯째 투석 시간이다. 미국이 단시간 (210분) 투석을 선호하는 반면, 일본은 장시간 (240~300분) 투석을 선호하는 편이다. 즉 미국은 고속도 - 단시간 투석을 권장한 반면, 일본은 저속도 - 장시간 투석을 권장하고 있는 것이다. 일곱째 민족적 질병의 차이다. 미국은 다민족 국가이기에 당뇨병, 고혈압 등의 발생 빈도가 일본보다 높다. 여덞번째 의료보험 제도의 차이를 들 수 있을 것이다. 일본은 전체 투석 환자의 비용을 국가가 부담한 반면, 미국은 medicare도 있지만 보험의 혜택을 받지 못하는 환자가 많다.

 세계적으로 혈액투석이 가장 앞서가는 일본 의학회에서는 최근 11개 항목의 적정 투석조건을 제시한 바 있다. ① 투석간 체중 증가율 : 건체중의 4 ~ 6%, ② 투석 시간 : 5시간 이상, ③ Kt/V(표준 투석량) : 1.6 이상, ④ 혈청인산농도 : 4.0 ~ 5.5 mg/dL, ⑤ Hct : 30 ~ 35%, ⑥혈청 알부민 농도 : 4.0 g/dL 이상, ⑦ nPCR치 (단백 섭취량) : 0.9 ~ 1.2 g/kg/day, ⑧ % Cr생산 속도 : 100% 이상, ⑨ β₂ - MG 농도 : 30 mg/L 이하, ⑩ 심흉 비 (CTR) : 50% 미만, ⑪ 평균 혈압 : 100 ~ 120 mmHg이다. 이들 조건들을 미국의 K-DOQI 가이드라인과 함께 응용한다면 좋은 지침서가 될 것이다.

 우리나라 투석 환자의 특성은 민족적 유사성, 체구, 식습관, 문화, 질병의 양상 및 국가의 재정지원 등의 면에서 미국이나 유럽보다는 일본에 가깝다. 그리고 무엇보다도 투석 환자의 생존율이나 QOL 등이 미국보다는 일본이 월등하다. 그렇다면 과연 우리는 미국과 일본 중 어느나라의 투석 형태를 연구해야 할 것인가 하는 해답이 나올 수 있을 것이다. 그렇다고 미국 의학을 반대하는 것이 아니고 비판적 수용을 하자는 것이다. 만일 여러분 중에 저의 제언에 조금이나마 동의를 하신다면, 오늘 제가 여기에 번역 출간한 "혈액정화요법 (血液淨化療法)"이 이를 더 깊이 이해하시는데 도움이 될 것이라 확신한다.

 끝으로 이 책을 출간하는데 혼신의 도움을 주신 대영의학의 "김영주" 사장님과 제일기린약품(주) 조한나님께 깊은 감사의 마음을 전한다. 아울러 저의 병원 신장센터의 투석 환자들을 위하여 항시 성심을 다하는 "서연희" 부장 이하 전 직원과 노부모님, "송이 엄마", "송이", "진이", "창연", 그리고 사위 "고광일", 며느리 "김혜정" 에게도 기쁨을 같이 하고자 한다. 나의 최선의 노력에도 불구하고 이 책에는 필시 오류가 있을 것이다. 나는 독자들이 그런 오류를 지적해 주기 바라며, 다음 출판 때 큰 도움이 될 것으로 믿는다.

2009년 3월
윤영석 내과의원, 신장센터 원장 윤영석